Ежегодная конференция    

ХИРУРГОВ    
СЕВРО-ЗАПАДА   

АКТУАЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
ХИРУРГИИ

12 ДЕКАБРЯ 2018

Конференц-зал ГБУЗ ЛО
Ленинградская областная больница
Санкт-Петербург

Диагностика и лечение острого панкреатита
(Российские клинические рекомендации)

  1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита (ОП) лежит первично асептическое поражение (отек или некроз) поджелудочной железы с вторичной воспалительной реакцией, характеризующееся фазовым течением. ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ панкреонекроза проявляется в последовательном развитии I фазы, ранней, и II фазы, поздней. В I фазе выделяется два периода: IА фаза, первая неделя заболевания (формирование панкреонекроза и развитие эндотоксикоза), IВ фаза, вторая неделя заболевания (формирование перипанкреатического инфильтрата). Во II-ой фазе (третья неделя заболевания и далее) происходит секвестрация некротических очагов (асептическая или септическая). Потребность в тех или иных методах диагностики и лечения в различных фазах неодинакова.

  2. КЛАССИФИКАЦИЯ острого панкреатита подразумевает выделение трёх степеней тяжести: ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется и органная недостаточность не развивается. ОП средней степени –  наличие либо одного из местных проявлений  заболевания: перипанкреатический инфильтрат, киста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), или/и развитие общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не боле 48 часов). ОП тяжёлой степени – наличие либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитие персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

  3. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает выделение ОП лёгкой, средней и тяжелой степени на основе различных оценочно-прогностических критериев и шкал, причем в данных рекомендациях предлагается шкала экспресс-оценки тяжести ОП.

  4. В IА и IВ фазах ОП методом выбора служит  КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические вмешательства выполняются лишь при наступлении некоторых ОСЛОЖНЕНИЙ.

  5. В IА ФАЗЕ оптимальным является максимально раннее применение афферентно-эфферентного лечебного комплекса, включающего при тяжелом ОП методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и/или ультрагемофильтрация), дренирующие миниинвазивные вмешательства (лапароцентез, лапароскопия) и др.

  6. В IВ ФАЗЕ целью лечения является профилактика гнойных осложнений, достигаемая сочетанием антибактериальной и иммуноориентированной терапии на фоне нутриционно-метаболической поддержки.

  7. Во II-ой ФАЗЕ при СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ необходимо ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, показания к которому определяются на основании: а) отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей; б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в) результатов срочной бактериоскопии аспирата, полученного при тонкоигольной пункции деструктивных очагов. При АСЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ показан мониторинг перипанкреатического инфильтрата и кисты поджелудочной железы, неотложное хирургическое лечение показано при развитии осложнений незрелой кисты, зрелая киста подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

  8. При решении вопроса о первичном дренировании АБСЦЕССА поджелудочной железы или ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАРАПАНКРЕАТИТА следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.).

  9. При неэффективности миниинвазивного дренирования операцией выбора является САНАЦИОННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ С НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЕЙ. ОПТИМАЛЬНЫМИ СРОКАМИ ПЕРВОЙ санационной лапаротомия с некрсеквестрэктомией у большинства пациентов являются 4-5 недели заболевания.

  10. Основными принципами послеоперационного ведения больных с гнойными осложнениями и сепсисом являются НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА, ИММУНОТЕРАПИЯ и СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.