Ежегодная конференция    

ХИРУРГОВ    
СЕВРО-ЗАПАДА   

АКТУАЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
ХИРУРГИИ

12 ДЕКАБРЯ 2018

Конференц-зал ГБУЗ ЛО
Ленинградская областная больница
Санкт-Петербург

Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений

«Хирургическое сознание не может мириться с тем,
что больные гибнут на наших глазах
от не остановленного кровотечения»
С.С. Юдин

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. В клинике за последние 10 лет пролечено 3938 пациентов с ЖКК.

 

Характер заболевания, осложненного ЖКК

Частота в %

1

Язвенная болезнь:                                             

38,2%

2

двенадцатиперстной кишки

22,7%

3

язва желудка

13,8%

4

язва гастроэнтероанастомоза

1,7%

5

Сидром Меллори-Вейсса

17%

6

Эрозивный эзофагогастродуоденит

16,4%

7

Острые гастродуоденальные язвы

4,1%

8

Рак

5,4%

9

Варикозное расширение вен пищевода

4,6%

10

Прочие

14,3%

 

Всего

100% (3938 случаев)

Достигнутые успехи в консервативном лечении язвенной болезни не уменьшают число осложненных форм, так частота развития язвенных кровотечений увеличивается практически во всех странах.

Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в крупные многопрофильные стационары или в специализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотечений, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба с возможностями современной лечебной эндоскопии, служба переливания крови, реанимация и хирургическая бригада.

Эндоскопический метод занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале диагностических и лечебных мер для больных с ЖКК. Раннее эндоскопическое исследование (в течение 2 часов) показано всем пациентам с клинической картиной ЖКК. Эндоскопия при ЖКК имеет цель определить уровень кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения.

Особенности выполнения  экстренной эндоскопии при ЖКК: большое количество содержимого в просвете ЖКТ, большое количество крови в просвете желудка, тяжелое состояние больного.

Цель эндоскопии при ЖКК:

  1. Определить уровень кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
  2. Локализовать источник кровотечения.
  3. Определить характер и стадию кровотечения.
  4. Оценить возможность эндоскопической остановки.

Описано более 50 методик эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях. В клинике используются следующие методики: воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами, криовоздействие, аппликация пленкообразующими препаратами и медицинским клеем, диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, лазерная коагуляция, склерозирующая терапия, клипирование сосудов, лигирование. Диагностическая ценность первичной эндоскопии при ЖКК  – 89%; при повторной эндоскопии в течение первых суток – 93%; в 7% случаев источник кровотечения не выявлен (чаще всего это пациенты с тонкокишечными кровотечениями). Эффективность лечебной эндоскпии достигает 95%. Летальность в клинике при язвенных ЖКК составляет 1,7%.

Развитие лечебной эндоскпии привело к изменению соотношения между частотой эндоскопического и хирургического гемостаза. Так, после внедрения методик эндоскопического гемостаза (клипирование, АПК, лигирование) число оперативных вмешательство по поводу язвенных ЖКК многократно уменьшилось.

Консервативная терапия при ЖКК должна начинаться на догоспитальном этапе и включает в себя полный физической покой, транспортировку в горизонтальном положении, введение хлорида кальция, инфузию плазмозамещающих растворов.

Современные подходы к лечению язвенных кровотечений в стационаре сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Основным методом гемостаза при язвенных ЖКК является эндоскопический метод в сочетании с медикаментозной гемостатической и противоязвенной терапией.  Неотложная операция выполняется только при неэффективности эндоскопического гемостаза и консервативного лечения, рецидиве кровотечения. На выбор лечебной тактики при ЖКК влияет комплекс факторов, среди которых: характер заболевания, осложненного  кровотечением, тяжесть кровопотери, возраст больного, наличие сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение при язвенных ЖКК складывается из восполнения объема циркулирующей крови, коррекции углеводного обмена, улучшения реологических свойств крови, подавления желудочной секреции. В исследованиях доказана обоснованность назначения эзомепразола после выполнения эндоскопического гемостаза в форме инфузий с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Данная схема терапии достоверно ведет к снижению риска рецидива кровотечения. Старт: болюсное введение в дозе 80мг/30мин, продолжение: непрерывная трехдневная инфузия 8 мг/час; энтеральная форма 40 мг на 27 дней.

Неотложная операция выполняется при неэффективности эндоскопического гемостаза и консервативного лечения (летальность при 2-ой и 3-ей волнах кровотечения из язвы составляет 19 - 27 %).